Orthopädische Praxisklinik im Zentrum

 
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Osteoporose Fragebogen

Teil 1 • Fragen zur Einschätzung der Risikofaktoren


Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

mit der Beantwortung dieses Teils des Fragebogens lernen Sie einschätzen zu können, ob bei Ihnen ein Osteoporose-Risiko vorliegen könnte oder nicht.

 

Bitte tragen Sie Ihr Geburtsjahr ein.

Geburtsjahr: 19

 

FRAGE 1

a. Bitte geben Sie an, ob bei Ihren Verwandten ersten Grades (Mutter, Vater, Geschwister) eine Osteoporose-Erkrankung festgestellt worden ist. Kreuzen Sie die zutreffenden Angaben an.

nein, keiner meiner Verwandten ersten Grades ist/war an Osteoporose erkrankt
ja, Osteoporose wurde festgestellt

 

b. Falls keine Osteoporose-Erkrankung bei Verwandten ersten Grades festgestellt wurde, gehen Sie bitte weiter zur Frage 2.
Falls die Erkrankung bei Verwandten ersten Grades festgestellt worden ist: Hatten eine oder mehrere der betroffene(n) Person(en) einen Knochenbruch?

ja
nein

 

FRAGE 2

Zu Ihrer Körpergröße.

a. Welche Körpergröße steht in Ihrem Paß, bzw. wie groß waren Sie mit etwa 30 Jahren?

Körpergröße in cm

 

b. In der Praxis gemessene Körpergröße.

Körpergröße in cm

 

FRAGE 3

Nun geht es um das Thema Knochenbrüche.

Haben Sie selbst Knochenbrüche erlitten (z.B. Bruch eines Wirbelkörpers, des Oberschenkelhalses oder Unterarms)?

nein
wenn ja, wie oft

 

FRAGE 4

Sind Sie jemals über einen Zeitraum von 6 Monaten oder länger mit Cortison behandelt worden, z.B. wegen eines Asthma oder einer rheumatischen Erkrankung?

ja
nein

 

FRAGE 5

Sind Sie im letzten Vierteljahr gestützt?

nein
wenn ja, wie oft

 


Hinweis: Die Fragen 6 a bis i betreffen nur die weiblichen Patienten, männliche Patienten gehen bitte weiter zur Frage 7.

 

FRAGE 6

Die weiteren Fragen befassen sich mit Ihrem Menstruationszyklus.

a. Wie alt waren Sie, als Ihre erste Periodenblutung eintrat?

Alter

 

b. Haben Sie noch regelmäßig eine Periodenblutung?

ja
nein

 

c. Nehmen Sie Hormone ein (Tabletten, Pflaster, Spritze)?

ja
nein

 

d. Falls Ihre Periodenblutung noch vorhanden ist, gehen Sie bitte weiter zur Frage 6 f. Wie alt waren Sie bei Ihrer letzten Periodenblutung?

Alter

 

e. Und ist bei Ihnen früher die Periode ein- oder mehrmals länger als 12 Monate ausgeblieben (von Schwangerschaften und Stillzeiten abgesehen )?

nein

wenn ja, wie oft? (bitte eintragen)

durchschnittliche Dauer des Ausbleibens in ca. Wochen

 

f. Sind Sie schwanger gewesen?

nein
wenn ja, wie oft

 

g. Haben Sie Geburten gehabt?

nein
wenn ja, wie oft

 

h. Diese Fragen nur beantworten, falls Sie Kinder haben. Haben Sie Ihre Kinder gestillt (oder die Milch abgepumpt)?

nein

wenn ja, tragen Sie bitte die Anzahl der gestillten Kinder ein

geschätze Stillgesamtzeit
(alle Kinder in ca. Monaten)

 

i. Haben Sie die Pille als Verhütungsmittel oder zur Zyklusregulierung verwendet?

nein

wenn ja, bitte, soweit Sie sich erinnern, die Dauer der Anwendung eintragen

von 19
bis 19
von 19
bis 19

 


Hinweis: Hier endet der Fragebogen für weibliche Patienten.
Die Fragen 7 a bis c betreffen nur die männlichen Patienten.

 

FRAGE 7

Die weiteren Fragen befassen sich mit den Folgen eines Mangels an männlichen Hormonen.

a. Haben Sie beobachtet, daß während der letzten Jahre die Potenz zurückgegangen ist?

ja
nein

 

b. Ist Ihr Bartwuchs schwächer geworden?

ja
nein

 

c. Sind bei Ihnen Achsel- und Schamhaare ausgefallen?

ja
nein

 

Auswertung 1. Teil

 

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F 06195 . 6772 444

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